COMUNE  di  MARENE
Provincia di Cuneo

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RICHIESTA 
per EROGAZIONE MISURA URGENTE DI SOLIDARIETA’ SOCIALE

Spett.le   Comune di 
M A R E N E

Il/la sottoscritto/a …………………………………………………… cod.fiscale ………………………….. nato a ……………..………………………..., prov…..…...., il ……………………, tel. ………………….. residente a ………………………………… in via…………………………………….…… n. ………….
RICHIEDE L’EROGAZIONE della misura urgente di solidarietà sociale (ai sensi dell’ordinanza 658 – Presidenza del Consiglio dei Ministri del 29.3.2020) sottoforma di fornitura di buoni spesa utilizzabili per l’acquisto di generi alimentari e/o fornitura di generi alimentari o prodotti di prima necessità (NO ALCOLICI E TABACCHI).
E A TAL FINE DICHIARA
consapevole delle responsabilità penali e degli effetti amministrativi derivanti dalla falsità in atti e dalle dichiarazioni mendaci (così come previsto dagli artt. 75 e 76 del D.P.R. n. 445 del 28.12.2000), ai sensi e per gli effetti di cui agli artt. 46 e 47 del medesimo D.P.R. n. 445 del 28.12.2000
Che il proprio nucleo famigliare, compreso il dichiarante, è così composto:

Cognome e nome	M/F	posizione in fam.	età	stato civile	professione	reddito mens. individ.	già seguito dal Servizio sociale	
     		     	     		     	     		
     		     	     		     	     		
     		     	     		     	     		
     		     	     		     	     		
     		     	     		     	     		

Che la situazione attuale del proprio nucleo famigliare è la seguente: 

Situazione socio-economica del nucleo: 
(specificare redditi da attività dei vari componenti condizione dei minori presenti nel nucleo, eventuali componenti con disabilità o in condizione di non autosufficienza, altri elementi utili per comprendere la situazione)	
Situazione emergenziale per cui necessita della misura urgente di solidarietà alimentare: 
(es. interruzione attività lavorativa, assenza di reddito negli ultimi due mesi a causa dell’emergenza covid-19)	
(Barrare la voce che interessa)
 Di possedere un patrimonio mobiliare  (depositi e conti correnti, titoli di Stato, azioni e gli altri strumenti finanziari), riferito a tutto il nucleo familiare, inferiore o pari ad Euro 2.000,00 (duemila e centesimi zero);
 Di non ricevere né di avere diritto ad alcun contributo pubblico a favore del proprio nucleo famigliare
 Di ricevere i seguenti contributi pubblici: (es. reddito di cittadinanza, cassa integrazione, disoccupazione, naspi, etc.)
o	…………………………………………………………. Importo mensile …………….
o	…………………………………………………………. Importo mensile ……………
o	…………………………………………………………. Importo mensile ……………
  Di avere diritto ai seguenti contributi pubblici: (es. reddito di cittadinanza, cassa integrazione, disoccupazione, naspi), ma di non averli ancora ricevuti.

Marene, ………………………..						 In fede
…………..………………….

Per eventuali difficoltà nella compilazione del modulo i cittadini potranno telefonare all’Assistente Sociale presso gli uffici territoriali del Consorzio, dal lunedì al venerdì dalle ore 11.00 alle 12.00 e dalle 16.00 alle 17.00, ai numeri 0172382868 e 0172389016, oppure scrivere a laura.dotta@monviso.it.

La domanda, debitamente compilata e sottoscritta, andrà presentata:
-	a mezzo e-mail all’indirizzo: savigliano@monviso.it;
-	in formato cartaceo nell’apposita buca delle lettere posta nell’androne di ingresso del Comune.
Si allega:

- documento di identità in corso di validità
- modulo informativa privacy utenti
- altra documentazione utile alla valutazione (es: presenza nel nucleo familiare di persone celiache o diversamente abili, etc.)

INFORMATIVA PRIVACY UTENTI
Consorzio Monviso Solidale
ART 13 Regolamento UE 2016/679

CONSENSO

Il/la/i  sottoscritto/a/i ____________________________________________________________________
nato/a__________________________________________il_______________________________________ 
residente a ______________________________ Prov._____ in via_________________________________
Codice fiscale____________________________________________________________________________ 
richiede l’intervento del Consorzio Monviso Solidale per _______________________________________________________________________________________
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Preso atto dell’informativa fornita ai sensi degli art. 13, 14 del Regolamento UE 2016/679, esprimo/nego, con la firma apposta in calce, il mio libero consenso affinché il titolare del trattamento proceda alla raccolta ed al successivo Trattamento dei Dati e delle informazioni necessarie a dar seguito ai servizi richiesti specificati dal presente contratto e secondo l’OGGETTO e le FINALITA’ indicate dalla presente informativa.

☐	presta il consenso		☐    nega il consenso 

Data________________			                               Firma_______________________